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单纯疱疹性脑炎

发布时间:2014-11-03 15:58:11  
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单纯疱疹性脑炎

单纯疱疹性脑炎是一种最为常见的散发性脑炎, 也是散发性脑炎 中主要的致死疾病, 约占我国所有散发性脑炎的 10%左右, 在严重的 坏死性脑炎中,20%~75%病情较重,且发展迅速,可发生于任何年 龄,10 岁以下儿童多发,也有 9 天的新生儿发病的报告。无明显的 季节性和地域性。 一、病因 单纯疱疹病毒属于 DNA 病毒,分为Ⅰ型和Ⅱ型两个血清型。 Ⅰ型 HSV 更易引起脑炎,有报告Ⅰ型感染占散发性脑炎的 17.4%, Ⅱ型占 3.2%。人类是唯一的宿主。Ⅰ型经口腔和鼻黏膜感染,初次 感染后潜伏在嗅束和三叉神经节等处, 在某些激发因素的激活下侵入 脑内引起脑炎,致脑组织坏死和出血,病情多较凶险,多为儿童及成 人的散发性脑炎;Ⅱ型多从生殖器黏膜感染引起脑炎,主要为新生儿 和婴儿脑炎。 二、病理 主要为神经细胞变性与坏死,并有出血灶,尤其在灰质区受累 明显。在脑组织、脑膜及血管周围有单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸 润。皮质区有点状坏死,以颞叶内侧面最重,额叶次之。在神经细胞 核内可见到 CowdryA 型包涵体。 三、临床表现 发病初期表现为发热、头痛、呕吐、乏力、精神萎靡、行为异

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常或性格改变,于早期出现精神异常极为常见。 一般 4 天后出现弥漫性脑炎的表现,高热、脑膜刺激征和脑实 质受损的症状和体征,如昏迷、惊厥、肌张力增高、瘫痪和病理反射 阳性。惊厥多较严重,常为一侧抽搐或全身抽搐而一侧较重,或开始 为双侧抽搐,以后为一侧抽搐。可有一侧肢体和颅神经的麻痹。意识 障碍常较严重,可呈去皮层状态。谵妄、失语、幻觉、健忘、定向力 丧失和行为异常常见。部分患儿可有面部、角膜等处的疱疹病变或发 病前有反复发作的唇部疱疹。 四、诊断与鉴别诊断 临床诊断 HSE 较困难,因为其他疾病,如 EB 病毒、披膜病毒、 结核等致病因子引起的神经系统感染,脑肿瘤等疾病也能表现出与 HSE 类似的临床症状与体征。 1.临床表现发病较急,呈弥漫性脑炎的表现,与流行性乙型脑 炎相似,常有特殊定位性损害,一般为颞叶及额叶,表现为颞叶性癫 痫,嗅味觉的幻觉,时间及空间的定向障碍,失语及行为异常。有时 出现共济失调和自主神经系统障碍。 部分患儿有身体其他部位的疱疹 性病变,对诊断有较大帮助。 2.脑脊液检查脑脊液常规检查多异常,压力可升高,细胞数增 多,一般在(0.05~0.6)×109/L,以淋巴细胞为主,约 20%的患儿脑脊 液可有较多的红细胞,可能与脑的出血性坏死性炎症有关,对诊断有 帮助,且预后不良。10%的患儿脑脊液变为草黄色。蛋白含量增多达 0.5~2g/L,糖量正常或略减低。少数患儿脑脊液常规检查可正常。

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(1)脑脊液中单纯疱疹病毒 DNA 的检测:国外已有报道,应用 PCR 方法检测脑脊液中单纯疱疹病毒的 DNA,具有很高的敏感性和 特异性,不仅适用于早期诊断,也适用于已接受抗病毒治疗的 HSE 患儿的回顾性诊断。Aurelius 等用上述方法检测 43 例确诊为 HSE 患 儿的脑脊液,有 42 例单纯疱疹病毒 DNA 阳性。有待于临床推广应 用。 (2)脑脊液或脑脊液细胞中 HSV 抗原的检测:应用免疫荧光染 色、放射免疫和酶联免疫吸附试验(ELISA)等方法检测脑脊液或脑脊 液细胞中的 HSV 抗原,有辅助诊断意义。但对这些方法的敏感性或 特异性尚有不同看法。 (3)脑脊液及血清中单纯疱疹病毒特异性抗体的检测:有人认 为,血清中抗 HSV 抗体滴度/脑脊液中抗 HSV 抗体滴度的比值小于 或等于 20 可作为诊断指标。 Hanada 等提出以下 3 条诊断 HSE 的指标:①脑脊液中高滴度 的 HSV-IgG;②脑脊液中 HSV-IgM 阳性;③脑脊液中 HSV 特异性抗体 生成指数高。符合上述任何两条指标者可诊断。脑脊液中单纯疱疹病 毒的分离,从 HSE 患儿脑脊液中分离 HSV 的阳性率很低,约占脑活 检阳性患儿的 4%,可能与脑脊液中有抗 HSV 抗体和完整的 HSV 颗 粒少等因素有关。 3.脑活检目前仍是确诊 HSE 的主要方法。有时由于活检脑组织 的取材位置不合适等原因,极少数 HSE 患儿的脑活检结果可能为阴 性。 脑活检为创伤性检查, 且有一定危险性, 临床上广泛应用较困难。

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4.脑电图出现弥漫性的异常波形,有的出现高幅慢波,多见于 颞叶或额叶的局灶性损害,为非特异性改变,有助于本病的诊断。脑 电图异常可持续存在至病后数周。 5.其他检查脑血管造影、放射性同位素扫描、脑 CT、MRI 检查 等可发现颞叶、额叶局灶性损害,对诊断有一定价值。 该病应与 EB 病毒、披膜病毒、结核等所致的中枢神经系统感 染鉴别,尚须与能引起颞叶或额叶病变的脑肿瘤、脑脓肿、蛛网膜下 隙出血和硬脑膜下血肿鉴别。 五、治疗 HSE 的治疗,目前尚无特效疗法。早期使用抗病毒药物有一定 疗效,可降低病死率。 1.一般治疗同一般脑炎。 2.抗病毒治疗临床研究表明,用阿糖腺苷、无环鸟苷治疗有效。 阿糖腺苷剂量为每日 15mg/kg,疗程为 10 天。有观察结果表明,用 阿糖腺苷治疗者,在 5 天内脑组织中的病毒消失,病死率降为 54%。 无环鸟苷剂量为 30mg,或 10mg/kg,前者为每天 1 次,后者为每 8h1 次,静脉应用,疗程亦为 10 天,亦有首日量为 10mg/kg,以后每日 5mg/kg 而获显效的报告。无环鸟苷治疗者病死率降至 19%~28%, 优于阿糖腺苷,副作用较少,早期使用疗效更佳。 六、预后 单纯疱疹性脑炎病情多凶险,预后较差。未行抗病毒治疗者, 病死率可高达 70%,仅约 10%的患儿可恢复正常生活,幸存者中的

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2/3 留有神经系统后遗症,早期诊断和及时应用抗病毒药物是降低病 死率和减少后遗症的关键。 KKME 医学网 http://www.kkme.net/

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